A compatibilidade ABO e RhD é fundamental, mas representa apenas dois dos muitos antígenos eritrocitários que possuímos (centenas deles). O sistema imunológico do receptor pode reconhecer outros antígenos eritrocitários presentes nas hemácias do doador que sejam diferentes dos seus próprios, podendo levar à formação de anticorpos contra esses antígenos estranhos.

Além do sistema ABO, os sistemas de grupos sanguíneos mais importantes na medicina transfusional e na Doença Hemolítica do Recém-Nascido são:

• Rh (D, C, c, E, e)
• Kell (K)
• Kidd (Jka, Jkb)
• Duffy (Fya, Fyb)
• MNS (S, s)

Na prática clínica, utilizamos bolsas de hemácias fenotipadas para prevenir a formação de anticorpos, especialmente em grupos de pacientes com grande potencial de receber múltiplas transfusões ao longo do tempo, como é o caso dos indivíduos com Doença Falciforme. Além disso, quando um paciente já possui um anticorpo pré-existente (devido a transfusões anteriores ou gestações), o uso de bolsas fenotipadas, antígeno negativo para o aloanticorpo já existente é fortemente recomendado. O objetivo, nestes casos, é evitar a hemólise, que é a destruição rápida das hemácias do doador pelo anticorpo já formado, que pode resultar em reações transfusionais graves e consequências clínicas variadas. Este blog tem como objetivo elucidar essa abordagem na transfusão de hemácias.

Para determinar os antígenos presentes nas hemácias de um indivíduo, é necessário realizar o Teste de Fenotipagem que nada mais é que a mesma técnica usada para a classificação ABO/RhD. Este teste requer o uso de um anticorpo comercial específico para os antígenos que se deseja identificar nas hemácias do paciente. Em pacientes que necessitam de transfusão, o teste deve ser realizado em uma amostra coletada antes da transfusão ou, se já transfundidos, após um intervalo mínimo de 90 dias (alguns serviços podem exigir 120 dias) da última transfusão. No entanto, em pacientes recém-transfundidos, onde o teste de fenotipagem está comprometido pela presença de hemácias do doador. Nestes casos, pode-se utilizar a técnica de genotipagem eritrocitária. Esta é uma técnica de biologia molecular que sequencia os genes responsáveis pelos antígenos dos grupos sanguíneos, permitindo inferir o resultado da fenotipagem a partir da constituição genética do paciente. Embora seja uma alternativa valiosa, a genotipagem é geralmente mais cara e, em alguns serviços, demorada. 

Para a realização do atendimento desses pacientes são necessários que os doadores de sangue também possuam o fenótipo conhecido: A fenotipagem de doadores é realizada de rotina para que os serviços de hemoterapia possam manter um “estoque” de concentrados de hemácias fenotipadas, prontos para uso em casos específicos.

Tanto na hemoterapia quanto na obstetrícia, a detecção de anticorpos contra antígenos eritrocitários é crucial. Para isso, utilizamos como teste de triagem o Teste da Antiglobulina Indireta (coombs indireto), também conhecido como Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI). Este teste tem como objetivo identificar a presença ou ausência de anticorpos livres no plasma ou soro do paciente. Além da detecção, é fundamental identificar a especificidade do anticorpo, seu potencial hemolítico e a classe de imunoglobulina a qual pertence (IgG/IgM). Para essa identificação detalhada, emprega-se o Painel de Hemácias, que consiste em realizar o coombs indireto com diversas hemácias comerciais (geralmente um painel com 11 a 16 hemácias) que possuem fenótipos conhecidos para os grupos sanguíneos de maior importância clínica. Adicionalmente, algumas enzimas podem potencializar ou inibir a reação antígeno-anticorpo, auxiliando na precisão da identificação. Assim, pela análise das reações e a exclusão dos antígenos que não reagirem, juntamente com a observação das características de expressão desses antígenos na presença da enzima, é possível determinar a especificidade da maioria do(s) anticorpo(s) que são identificado(s). O Teste da Antiglobulina Direta (TAD), também conhecido como Coombs Direto, é utilizado para identificar a presença ou ausência de anticorpos aderidos diretamente às hemácias do paciente. Este teste consiste basicamente na incubação das hemácias do indivíduo com reagentes antiglobulínicos (anti-IgG e/ou anti-C3), independentemente da técnica utilizada. Após a centrifugação, a leitura é realizada para observar a aglutinação. O TAD é essencial na rotina neonatal, especialmente na suspeita de Doença Hemolítica do Recém-Nascido, mas também é crucial nas anemias hemolíticas imunes e na investigação de reações transfusionais. É importante ressaltar que este teste faz não parte dos exames pré-transfusionais.

Então, na prática, para pacientes que já apresentam um anticorpo contra determinado antígeno eritrocitário (por exemplo, anti-K), é mandatório transfundir concentrados de hemácias que sejam negativos para o antígeno correspondente (hemácias K negativo), para prevenir uma reação transfusional hemolítica. Já para os pacientes que serão candidatos a múltiplas transfusões idealmente devemos compatibilizar pelo menos os antígenos C, c, E, e, K, além da compatibilidade ABO/RhD. Isso significa fornecer bolsas de hemácias de doadores que sejam negativas para os mesmos antígenos nos quais o paciente também é negativo, prevenindo assim a exposição a esses antígenos e a consequente à produção de anticorpos contra estes antígenos.

Cada instituição deve definir quais pacientes se beneficiarão de hemocomponentes fenotipados e quais antígenos serão considerados nessa seleção. Isso porque é um tipo de atendimento que requer muitas etapas, sendo normalmente manual, individualizado e de alto custo operacional. Por exemplo: pacientes com Doença Falciforme possuem alto potencial de formar anticorpos e, quanto maior a formação de anticorpos, pior é a qualidade de vida do paciente devido à dificuldade de encontrar sangue compatível. Em contraste, pacientes em tratamento de leucemia aguda, por mais que recebam muitas transfusões, possuem um baixo risco de formação de anticorpos. Em teoria, quanto mais antígenos forem considerados para proteção, e quanto maior a exigência de compatibilidade, menor será a exposição dos receptores à formação de anticorpos. Entretanto, essa abordagem, por sua vez, pode resultar em um número reduzido de bolsas de sangue disponíveis.

Transfusão de hemácias fenotipadas sempre causa dúvidas, esperamos que esse blog tenha ajudado.

Até a próxima!

Equipe Erytro. 

Bibliografia consultada:

• Barjas-Castro M.L. Imuno-Hematologia do Doador e do Receptor. Técnico em hemoterapia: livro texto / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: Técnico em hemoterapia: Livro texto (saude.gov.br) , último acesso em 08/09/2025. 
• Harmening D.M. Modern Blood Bank and Transfusion Practices. F.A. DAVIS. 7th ed. 2018. 
• Peyrard, T; Wagner, F.F; CHAPTER 11 The Rh System. In. Cohn C.S., Delaney M., Johnson S.T., Katz L.M Technical Manual. Bethesda: AABB. 20th ed. 2020. P329-354 
• CASTILHO.L, PELLEGRINO, J.J, REID, M.E. Fundamentos de Imuno-Hematologia. Ed1. Atheneu,2005. 
• Berentsen S, Barcellini W. Autoimmune Hemolytic Anemias. N Engl J Med. 2021 Oct 7;385(15):1407-1419. DOI: 10.1056/NEJMra2033982 
• Mathew AM, Shah S, Bhatnagar N, et al. Maternal allo anti-M antibody-induced hemolytic disease of newborn. Asian J Transfus Sci. 2022 Jan-Jun;16(1):144-147. DOI: 10.4103/ajts.ajts_109_21