Toda hemorragia de grande volume que apresenta alterações hemodinâmicas compatíveis com hipovolemia pode necessitar de uma Transfusão Maciça. Em teoria, consideramos necessidade de transfusão maciça de hemocomponentes quando há uma perda superior a uma volemia ou 10 bolsas de hemácias em 24 horas. As situações que levam hemorragias de grandes volumes são: traumas, hemorragias digestivas, complicações cirúrgicas e sangramento periparto.

O choque puerperal difere um pouco das demais pois a fibrinólise é um componente importante da fisiologia da hemorragia, sendo necessária reposição precoce de fibrinogênio para o sucesso do tratamento. Além disso, as puérperas podem apresentar anticorpos eritrocitários de forma mais incidente que a população em geral, devido ao estímulo gestacional, prejudicando ainda mais seu atendimento.

O tratamento eficaz do paciente com choque hemorrágico deve ocorrer de forma automática pela instituição. Em forma de “protocolo” que deve ser pactuado com todas as equipes relacionadas: fornecedor de sangue, farmácia, bloco cirúrgico, laboratório de análises clínicas e centro de terapia intensiva.

Na a agência transfusional, o Protocolo de Transfusão Maciça, deve proporcionar liberação emergencial de “pacotes” de hemocomponentes com proporções adequadas de produtos para garantir uma ressuscitação volêmica hemostática e minimizar a coagulopatia dilucional. Para isso, a infusão de plasma fresco descongelado e concentrado de hemácias deve manter uma razão de produtos de 1:1 a 1:2 unidades. Em caso de puérperas, o crioprecipitato ou fator de fibrinogênio deve ser infundido de forma precoce. Nas outras formas de choque hemorrágico, o fibrinogênio/crioprecipitato pode ser infundido quando o fibrinogênio sérico estiver em níveis inferiores a 100 mg/dL. As plaquetas também são consumidas, e devem ser mantidas acima de 100.000 mm3 durante o sangramento ativo, ou acima de 50.000 mm3 após o controle do sangramento. Os produtos plaquetários disponíveis para uma dose adequada de adulto são: 1 produto de plaquetas coletado por aférese ou 1 pool de 4 a 6 doadores ou 6 concentrados de plaquetas randômicas.

O uso precoce de anti-fibrinolíticos, nas primeiras 3 horas do trauma, mostrou redução de mortalidade com excelente custo-eficácia e deve ser incorporado a todo Protocolo de Transfusão Maciça, de todas as causas, ou no atendimento pré-hospitalar no trauma.

Algumas tecnologias podem contribuir com o manejo hemoterápico do choque hemorrágico, entre elas estão os equipamentos de recuperação celular e o uso dos testes de point of care. Os equipamentos de recuperação de células, aspiram o sangue do paciente (sem contaminação) centrifuga, lava com soro fisiológico, o concentra e o disponibiliza para reinfusão. Esses equipamentos são utilizados em centros cirúrgicos e são extremamente uteis na perda inesperada de sangue, em pacientes com grupos sanguíneos mais indisponíveis ou quando a disponibilidade do sangue alogênico não é rápida.

Os testes de coagulação tradicionais geralmente têm longos tempos de processamento e podem não ser úteis para orientar a terapia transfusional em uma situação de perda de sangue de rápida evolução. No entanto, os resultados são úteis, posteriormente, para avaliar como o caso se desenvolveu. Os testes de point of care: tromboelastografia (TEG) ou tromboelastograma (ROTEM) são testes das propriedades viscoelásticas do sangue que examina todo o sistema hemostático, incluindo a função plaquetária e o sistema fibrinolítico, é particularmente útil em coagulopatias complicadas. Além disso, a rápida disponibilidade dos resultados, ajuda na intervenção mais precoce e específica.

Uma vez controlada a hemorragia e restaurado a volemia da paciente, é apropriado finalizar o protocolo e realizar uma transfusão baseado em valores laboratoriais. Controlar os danos relacionados ao excesso de infusões: hipotermia, hipocalemia, hipercalcemia, sobrecarga volêmica e investigar a ocorrência de alguma reação adversa a transfusão de sangue.

A Transfusão Maciça é um tema muito interessante na hemoterapia pois não há uma fórmula mágica de sucesso, temos algumas teorias consolidadas, nas quais as principais citamos no texto, mas o atendimento protocolar é sempre institucional, com suas características de atendimentos e logística de fornecedores. O importante é sempre avaliar os pontos forte e fracos após os atendimentos, sempre que necessário realizar ajustes e manter educação continuada com todas as equipes envolvidas.

Até a próxima!

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Equipe erytro

Bibliografia:

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• Maegele, Blackwell Publishing Ltd Frequency, risk stratification and therapeutic management of acute post-traumatic coagulopathy . Vox Sanguinis (2009) 97, 39–49.

• Patil V, Shetmahajan M. Massive transfusion and massive transfusion protocol. Indian J Anaesth. 2014;58(5):590-595.