No blog de hoje falamos de um assunto que muitos profissionais possuem dúvidas: preparo da unidade de sangue total reconstituído (STr) para a realização de exsanguinotransfusão (ET). Em todos as indicações de ET devem-se enviar amostra em EDTA do RN para a realização dos testes pré-transfusionais, mas pode-se utilizar amostra materna para identificar os aloanticorpos envolvidos. A indicação mais frequente, ainda é a aloimunização materna, em decorrência à exposição prévia a antígenos que ela não tem (mãe fenótipo negativo), seja em episódio de transfusão prévia ou pelo contato com células fetais que contêm antígenos herdados do pai. Nestes casos, é de fundamental importância, conhecer o anticorpo envolvido e selecionar um concentrado de hemácias antígeno negativo para o anticorpo em questão. O anti-D, ainda é o mais frequente, mas não raro, nos deparamos com outros anticorpos, como o anti-c, o anti-E, anti-G ou anti-K, dentre muitos outros, da classe IgG, que podem atravessar a placenta e causar hemólise no recém-nascido. O volume de sangue total reconstituído a ser preparado,será prescrito pelo médico que realizará a ET e, em geral, equivale a uma ou duas volemias do recém-nascido (80 a 200 mL/kg a depender da idade gestacional). Isso significa que o procedimento de ET equivale a uma transfusão maciça e, portanto, cuidados adicionais são necessários para minimizar as reações adversas (tabela 1), especialmente as decorrentes de distúrbio metabólicos.

Tabela 1: Critérios para seleção do concentrado de hemácias para exsanguinotransfusão:

Os cuidados na escolha do melhor hemocomponente são cruciais para que dê tudo certo com o procedimento. Por exemplo, no caso de bebês do tipo A filhos de mães do tipo O, obrigatoriamente temos que utilizar hemácias do tipo O. Isso porque, certamente, anticorpos anti-A da classe IgG maternos, atravessaram a barreira placentária, e circulam no organismo do bebê, que pode não apresentar um quadro clínico sugestivo de hemólise, pois a quantidade de antígenos do sistema ABO presentes nos eritrócitos fetais é muito inferior à quantidade de antígenos do sistema ABO presentes nos eritrócitos do indivíduo adulto. Isto significa que, após a transfusão do concentrado de hemácias (obrigatoriamente coletado de um adulto) com alta expressão antigênica, o bebê pode apresentar um quadro de hemólise, que pode ser muito significativa. Mas, se por exemplo, tanto a mãe quanto o bebê forem A, é possível utilizar um concentrado de hemácias A com segurança. As soluções anticoagulantes utilizadas na coleta do sangue total, também devem ser observadas com cuidado, visto que, podem ser tóxicas e até fatais para o bebê, a depender da dose infundida. Como exemplo citamos a quantidade de sódio (15 mEq) presente na solução AS-3, que se infundida nesta quantidade, presente em uma unidade de concentrado de hemácias, pode acarretar hipernatremia, edema cerebral, hemorragia peri-intraventricular que pode evoluir com paralisia cerebral. Em altas doses, a adenina pode levar a insuficiência renal, assim como o manitol, que também possuiu toxicidade neurológica.

O excesso de dextrose leva a hiperglicemia. Como consequência há um aumento na produção de insulina o que pode culminar com hipoglicemia rebote, potencialmente grave. Outro ponto relevante a ser considerado é a questão da irradiação. Este procedimento tem como objetivo inativar funcionalmente linfócitos viáveis dos produtos sanguíneos e prevenir a doença do enxerto contra-o-hospedeiro pós-transfusional (DECH-PT). De acordo com a norma técnica em vigor as indicações absolutas de hemocomponentes irradiados são: a) transfusão intrauterina; b) recém-nascidos de baixo peso (inferior a 1.200 g) e/ou prematuros (inferior a 28 (vinte e oito) semanas); c) portadores de imunodeficiências congênitas graves, dentre outras. Ou seja, a rigor, não é necessário fornecer hemocomponentes irradiados para todos os pacientes que serão submetidos à exsanguinotransfusão.

Idealmente, além das indicações previamente descritas, deve-se utilizar hemocomponentes irradiados nas ET realizadas em pacientes já submetidos à transfusão intraútero. Entretanto, não adianta eu querer utilizar um hemocomponente irradiado para fazer uma ET se o meu serviço se localiza, por exemplo, a 5h de viagem do local onde os hemocomponentes são irradiados, pois o hemocomponente deve ser irradiado em até 24 horas do momento do uso. Esta necessidade decorre da lesão da membrana dos eritrócitos pela irradiação, o que tem como consequência o acúmulo progressivo de potássio no sobrenadante do concentrado de hemácias. Existem relatos na literatura alguns casos de óbito de bebês em decorrência da infusão de grandes volumes de hemocomponentes com alta quantidade de potássio. Como a ET é um procedimento de urgência, que deve ser realizado assim que indicado, quando se pesa o risco benefício, nos serviços que não tem acesso fácil e imediato a concentrado de hemácias irradiados há menos de 24h é, mais seguro para o bebê a realização da ET com produto não irradiado do que irradiado há mais de 24h.

O excesso de potássio no sobrenadante também é o motivo da escolha por hemocomponentes coletados há menos de 5 dias. Orienta-se que a desleucocitação seja realizada em até 48h para minimizar o risco de transmissão transfusional do CMV, vírusintracelular, que é liberado para o sobrenadante após a lise dos leucócitos durante o armazenamento dos hemocomponentes. Por este motivo, apenas a desleucocitação realizada na produção do hemocomponente é eficaz para reduzir o risco desta reação transfusional. Cabe ressaltar que os concentrados de hemácias HbS não podem ser desleucocitados, pois a membrana das hemácias é mais rígida e passa pelos poros do filtro com maior dificuldade, o que torna o procedimento mais lento e usualmente extrapola o limite de tempo de segurança para a sua realização devido ao aumento inadvertido da hemólise dos eritrócitos.

O uso do plasma fresco congelado não é obrigatório, mas a maioria dosserviços prefere utilizar o sangue total reconstituído ao concentrado de hemácias não reconstituído em plasma, a fim de se evitar a coagulopatia dilucional e reduzir o risco de hemorragia periintraventricular pós a ET. Pode-se utilizar uma bolsa de plasma AB (ou compatível com o grupo sanguíneo ABO do RN), RhD positivo ou negativo, visto que a compatibilidade Rh não precisa ser respeitada na transfusão de plasma. O plasma deve ser descongelado em banho-maria a 37°C e o volume a ser utilizado na reconstituição do sangue total deve ser calculado com o auxílio da fórmula abaixo objetivando o hematócrito alvo entre 50 e 60%, para os bebês que não estão anêmicos: N1 x V1 = N2 x V2 Onde N1 será o valor do hematócrito (HTc) inicial da bolsa (pode ser utilizado um valor médio, previamente enviado pelo banco de sangue responsável pela produção do hemocomponente); V1 é o volume inicial do concentrado de hemácias; N2 será o hematócrito final desejado (entre 50 e 60%, para bebês não anêmicos) e V, o volume final do sangue total reconstituído. Exemplo: 70 x 100 = 55 x X = 127 mL. Deste volume, devemos subtrair 100 mL da bolsa inicial do nosso exemplo e assim, chegamos ao valor de 27 mL. Neste caso, devemos adicionar ± 30mL de plasma para cada 100mL da bolsa de CH.

A seguir, por meio de uma regra de três simples determinamos o volume de plasma a ser adicionado ao concentrado de hemácias. Exemplo: volume inicial 220 mL de CH, devemos adicionar aproximadamente 60 mL de plasma, o que pode ser feito por conexão estéril ou em sistema aberto. O hematócrito alvo dos produtos destinados a ET de bebês anêmicos deve ser avaliado e discutido individualmente, pois a rápida elevação do hematócrito pode levar a insuficiência cardíaca congestiva. Em alguns casos pode ser interessante realizar uma transfusão prévia do bebê, a fim de se elevar um pouco o hematócrito/hemoglobina, dar um tempo para ele se adaptar ao novo nível de hemoglobina e, a seguir, realizar a ET com hematócrito em torno de 10% mais elevado do que o valor do HTc pós-transfusional estimado. A equipe responsável pelo procedimento de ET deve ser comunicada tanto do volume final estimado, pois pode ser necessário o preparo de mais de uma unidade, quanto do término do preparo da unidade, que tem validade de 24h após o seu preparo, respeitando claro, a validade determinada pela irradiação prévia do hemocomponente.

Até a próxima.

Equipe Erytro

1. Lieberman L., Clarke G., Svensson A. M. Perinatal Issues in Transfusion Practice. In. Cohn C.S., Delaney M., Johnson S.T., Katz L.M. Technical Manual. Bethesda: AABB. 20th ed. 2020. P659-672.

2. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil), Gabinete do Ministro. Portaria de Consolidação nº 5. Consolidação das normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde. ANEXO IV – DO SANGUE, COMPONENTES E DERIVADOS. Fica instituído o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. Brasília: Diário Oficial da União, poder Executivo; 03 out 2017. Seção 1, Suplemento – p. 360. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0005_03_10_2017.html#ANEXOIV , acesso em 12/05/2021.

3. New H.V., Stanworth S.J., Engelfriet C.P., et al. Neonatal transfusions. Vox Sang. 2009;96(1):62-85. DOI: 10.1111/j.1423-0410.2008.01105.

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