O sistema ABO é o mais importante sistema de grupo sanguíneo pois apresenta uma característica única que todo indivíduo desenvolve anticorpos para o antígeno que não possui. Assim, a tipagem ABO é realizada identificando os antígenos presentes na superfície das hemácias, decorrentes das nossas características genéticas herdadas, e pela presença ou ausência dos anticorpos anti-A e anti-B no soro do indivíduo, que se formam após os 4-6 meses de idade. Esses anticorpos são formados pela exposição de estruturas, açúcares, que existem em bactérias, vírus, alimentos, pólen e outros microrganismos do ambiente — principalmente na flora intestinal (ex.: Escherichia coli) que são semelhantes aos antígenos A e B (que também são carboidratos: antígeno A = N-acetilgalactosamina e antígeno B = D-galactose). Dessa forma, o sistema imunológico da pessoa produz anticorpos contra esses antígenos ambientais, que reagem de forma cruzada com os antígenos A e B das hemácias humanas. Ou seja: uma pessoa do grupo A nunca foi exposta a hemácias do grupo B, mas foi exposta a bactérias com estrutura semelhante ao antígeno B — e por isso produz anti-B. 

Então, para uma avaliação imuno-hematológica, são realizadas as tipagens direta e reversa. Para identificação dos antígenos e anticorpos, respectivamente. A primeira utiliza anticorpos monoclonais comerciais anti-A, anti-B e anti AB (este último não é obrigatório) e prova reversa baseia-se na reação do soro ou plasma do indivíduo com dois reagentes eritrocitários comerciais (hemácias A1 e B). Finaliza a interpretação com o resultado da prova direta concordante com o da prova reversa. Quando os resultados da prova direta e da prova reversa não são concordantes, estamos diante de uma discrepância ABO. Essas discrepâncias são comuns na prática de uma agência transfusional, por isso tratado nesse blog.  Ao encontrar uma discrepância, os resultados discordantes devem ser registrados, mas a interpretação do grupo ABO deve ser adiada até que a discrepância seja resolvida. A conduta varia conforme a origem da amostra:

• Amostra de doador: a unidade deve ser colocada em quarentena e não pode ser liberada para uso.
• Amostra de paciente: pode ser necessário transfundir hemácias do grupo O enquanto se aguarda a investigação. É importante obter amostra de sangue pré-transfusional suficiente do paciente para concluir quaisquer estudos adicionais que possam ser necessários.

A discrepância entre os resultados das tipagens (direta e reversa) pode ser decorrente de falhas técnicas (durante a realização dos testes) ou dependem de fatores genéticos ou imunológicos. Os problemas técnicos podem produzir discrepâncias nas provas:

• Falhas técnicas que produzem resultados falsos negativos nos testes:

• Esquecimento de adicionar antissoro na amostra
• Relação inadequada soro/hemácia
• Centrifugação incorreta
• Incubação em temperatura inadequada
• Na técnica em tubo interpretar a hemólise como resultado negativo

• Falhas técnicas que podem produzir resultados falsos positivos nos testes: 

• Centrifugação excessiva
• Uso de reagentes incorretos ou contaminados 
• Hemácias ou solução salina contaminados
• Vidrarias lavadas inadequadamente.

Mas podem ocorrer erros relacionados à situação clínica e características genéticas   ou imunológicas dos indivíduos.

Principais problemas na tipagem direta do ABO:

1. Expressão fraca do antígeno ABO — herança de um subgrupo ABO fraco. Alguns pacientes com leucemia e outras neoplasias, recém nascidos, também podem apresentar expressão ABO reduzida.
2. Aglutinação de campo misto — hemácias circulantes de mais de um grupo ABO após transfusão de hemácias não isogrupo ou transplante de células progenitoras hematopoiéticas. Ocorre também em alguns subgrupos ABO (ex.: A3), no quimerismo de grupos sanguíneos em gêmeos dizigóticos e em casos raros de mosaicismo decorrente de dispermia.
3. Neutralização de reagentes de tipagem anti-A e anti-B — altas concentrações de substância do grupo sanguíneo A ou B no soro podem neutralizar os reagentes, resultando em reações negativas inesperadas com hemácias suspensas em soro ou plasma.
4. Autoaglutinação — aglutinação espontânea de hemácias suspensas em soro ou plasma, causada pelo revestimento intenso das hemácias por autoaglutininas potentes.
5. Agregação inespecífica — causada por concentrações anormais de proteínas séricas ou pela infusão de soluções macromoleculares.
6. Reações falso-positivas — autoanticorpo dependente de pH, anticorpo dependente de reagente (p. ex., liss) ou formação de rouleaux.
7. Tipagem anômala de hemácias — fenótipos adquiridos B, B(A), cisAB ou A(B).
8. Poliaglutinação — anomalias hereditárias ou adquiridas da membrana eritrocitária, com exposição de “autoantígenos crípticos”. Como todos os soros humanos contêm anticorpos naturais contra esses antígenos, as hemácias anômalas também são aglutinadas por soros humanos compatíveis no sistema ABO. Reagentes monoclonais anti-A e anti-B não detectam poliaglutinação.

Principais problemas nos testes em soro ou plasma (tipagem reversa):

1. Pequenos coágulos de fibrina — plasma ou soro com coagulação incompleta pode conter coágulos que são confundidos com aglutinados de hemácias.
2. Ausência de isoaglutininas em lactentes — crianças com menos de 4 a 6 meses não desenvolvem isoaglutininas (que surgem entre 3 e 6 meses de idade); os anticorpos ABO presentes ao nascimento são adquiridos passivamente da mãe. Crianças entre 6 meses e 1 ano também podem apresentar níveis mais baixos de anti-A/-B.
3. Ausência inesperada de aglutininas ABO — causada por um subgrupo fraco de A ou B.
4. Ausência inesperada de anti-B — crianças em nutrição parenteral e enteral de longa duração, em ambiente estéril, livre de bactérias.
5. Ausência inesperada de anti-A — pacientes que recebem imunoglobulinas de origem equina.
6. Transplante de CPH incompatível no sistema ABO com indução de tolerância — ex.: paciente do grupo A que recebe transplante de medula do grupo O terá hemácias circulantes do grupo O, mas produzirá apenas anti-B no soro.
7. Aloaonticorpos – as hemácias da reversa contem antígeno específicos ao aloanticorpo formado, em especial os que reagem em temperatura ambiente, como IgM.

Em resumo, diante de uma discrepância ABO é importante rever todas as etapas: a identificação da amostra, o passado transfusional, se o paciente for de primeira vez, solicitar nova amostra. Coletar todas as informações clínicas relevantes como doença atual, tratamento medicamentoso. Avaliar os equipamentos, os controles de reagentes do dia e refazer os testes pré-transfusionais com toda atenção. Mas em alguns casos, será necessário o apoio de um laboratório de referência em imuno-hematologia para desfazer essa discrepância.

Por hoje é só, esperamos que tenham gostado.

Equipe Erytro

Referência bibliográfica

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Técnico em hemoterapia: livro texto. Brasília – DF: Ministério da Saúde, 2013. 292 p.
2. FUNG, M. K.; EDER, A. F.; SPITALNIK, S. L.; WESTHOFF, C. M. (ed.). Manual técnico da AABB. 20. ed. Bethesda: AABB, 2020. Capítulo 10: Discrepâncias ABO, p. 308.
3. British Committee for Standards in Haematology; Milkins C, Berryman J, Cantwell C, Elliott C, Haggas R, Jones J, Rowley M, Williams M, Win N. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. British Committee for Standards in Haematology. Transfus Med. 2013 Feb;23(1):3-35. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01199.x. Epub 2012 Dec 6. Erratum in: Transfus Med. 2022 Feb;32(1):91. doi: 10.1111/tme.12842.