Figura 1: Mecanismo de ação do Sistema Intercept®. À esquerda, o Amotosalen, um derivado fotoativo do psoralen que tem como alvo os ácidos nucleicos se posiciona entre os pares de base. Centro: A exposição à luz UVA ativa o amotosalen e forma ligações covalentes ao DNA e ao RNA. À direita: uma ligação cruzada entre os pares de base inibe a transcrição, a tradução e a replicação do DNA e do RNA impedindo a multiplicação do patógeno ou do leucócito. Fonte: INTERCEPT Pathogen-Reduced Platelets – HCP Intercept USA (intercept-usa.com)
A transmissão infecciosa por transfusão de sangue reduziu substancialmente ao longo dos anos e resultou da evolução do procedimento de segurança no processo de manufatura do sangue. As principais etapas deste procedimento são: a) a obrigatoriedade de a doação ser um ato voluntário; b) triagem clínica rigorosa; c) utilização de testes sorológicos de alta sensibilidade para detecção do HIV, do HTLV, das hepatites B e C, da sífilis e da doença de Chagas; d) implantação da tecnologia de amplificação de ácidos nucleicos (NAT) que identifica a presença do HIV e dos vírus causadores das hepatites B e C.
No entanto, não são estes os únicos agentes passíveis de serem transmitidos pela transfusão de sangue e é recorrente o aparecimento de vírus emergentes que instabilizam essa segurança. Como exemplo citamos os vírus causadores das arboviroses (dengue, zika, chikungunya e febre amarela) que podem infectar os doadores e serem transmitidos para os pacientes se a doação for realizada na fase assintomática da doença. Nas fases iniciais da pandemia pelo SARS-CoV2 também foi questionado se esse vírus seria transmitido pelo sangue. Foram realizados estudos e pesquisas que demonstraram que o SARS-CoV2 não é transmitido pela transfusão de sangue. Além dos vírus, outros agentes infecciosos como as bactérias e os protozoários podem ser transmitidos pelo sangue. Outro ponto de importância infecciosa em hemoterapia é a necessidade de se produzir hemocomponentes seguros quanto ao citomegalovírus (CMV) para uso em pacientes imunossuprimidos.
A incorporação de um novo teste na rotina de testagem do doador a cada possibilidade de um novo agente infeccioso é inviável, não só do ponto de vista econômico, mas também logístico. Além disso, representa apenas mais uma abordagem com todas as limitações que os métodos tradicionais possuem, como as relacionadas com a sensibilidade e a especificidade dos testes e os períodos de janela infecciosa que representam ameaças contínuas para a segurança infecciosa dos receptores de hemocomponentes.
Neste contexto, a técnica de inativação de patógeno, já bem conhecida na produção de hemoderivados, surge como uma excelente ferramenta a ser utilizada. No Brasil, a única técnica atualmente disponível na produção de hemocomponentes é a chamada INTERCEPT e é capaz de inativar vírus, bactérias, protozoários e leucócitos nos componentes plasmáticos: concentrados de plaquetas, plasma e crioprecipitado.
A primeira etapa da técnica consiste na adição, ao plasma ou ao concentrado de plaquetas, de um medicamento da classe dos psoralenos, o Amotosalem. Este medicamento tem como característica se interpor, ou seja, se ligar ao material genético dos vírus, bactérias, protozoários ou leucócitos que estejam presentes na bolsa de plaquetas ou de plasma. A seguir, está bolsa é colocada em um equipamento (luminômetro) e submetida aos raios ultravioletas A (UVA 320 a 400 nm). Isto promove uma fixação permanente (“crosslink”) do Amotosalem ao material genético, fazendo com que os patógenos/leucócitos que porventura estejam presentes no sangue percam a capacidade de se replicar, e, portanto, deixem de ser infecciosos ou no caso dos leucócitos, de se proliferarem (figura 1). Ao final do processo, a bolsa é submetida a uma espécie de filtração (na verdade, uma adsorção) para a retirada do Amotosalem, que é toxico para o ser humano em doses superiores a 2mg por dia.
Estudos realizados em adultos demonstram que o plasma patógeno inativado mantêm os fatores de coagulação e os fatores antitrombóticos e que não há ativação indevida da cascata do complemento. As plaquetas submetidas à inativação de patógenos se comportaram de modo similar às não tratadas com inativação de patógenos. Há poucos estudos com componentes plasmáticos submetidos à inativação de patógenos na população pediátrica. No entanto, não há evidência que o Amotosalem seja tóxico para essa população. Na transfusão de plaquetas há estudos relatando baixo incremento pós transfusional, porém sem alteração na quantidade ou na gravidade das hemorragias. Na transfusão de plasma há relato de hiperemia em neonatos submetidos à fototerapia para redução de bilirrubinas. Mas a contraindicação formal ao uso dos componentes submetidos à inativação de patógenos é apenas alergia ao Amotosalem.
Além dos benefícios de controle microbiológico, a inativação de patógeno é capaz de prevenir a Doença do Enxerto versus Hospedeiro de forma tão eficaz quanto a irradiação. Por este motivo, os hemocomponentes submetidos à inativação de patógenos não precisam ser irradiados.
No Brasil e na maioria dos países, as plaquetas possuem validade de apenas 5 dias, o que dificulta o gerenciamento do estoque desse componente. No entanto, com a inativação de patógenos é possível estender o armazenamento de plaquetas para 7 dias, o que melhorará consideravelmente a disponibilidade de plaquetas e o gerenciamento do estoque desse hemocomponente com eficácia e segurança.
Até a próxima,
Equipe Erytro
Bibliografia consultada:
2. Irsch, J., Seghatchian,J. Update on pathogen inactivation treatment of plasma, with the INTERCEP Blood System: current position on methodological, clinical and regulatory aspects. Transfusion and Apheresis Science. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.transci.2015.02.013.
3. Technical data sheet. INTERCEPT plasma, 2016. technical_data_sheet_plasma_-_english.pdf (interceptbloodsystem.com)
4. Jacquot, C. and Delaney, M. (2018), Pathogen-inactivated blood products for pediatric patients: blood safety, patient safety, or both? Transfusion, 58: 2095-2101. https://doi.org/10.1111/trf.14811