É necessário transfundir plaquetas profilaticamente?
Dando continuidade à nossa série de blogs nos quais relembramos e comentamos alguns estudos clínicos que tiveram grande impacto na Hemoterapia, vamos abordar hoje o estudo PACER (Prophylactic Platelet Transfusion Prior to Central Venous Catheter Placement in Patients with Thrombocytopenia) publicado no New England Journal of Medicine em 2023 com o título Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia.[1]
Trata-se de estudo não cego, multicêntrico, randomizado (1:1), controlado e de não inferioridade, realizado em 10 hospitais na Holanda, que avaliou a efetividade da transfusão profilática de plaquetas em prevenir sangramentos em pacientes gravemente plaquetopênicos, com indicação de inserção de cateter venoso central (CVC), tunelizado ou não. Pacientes com contagem plaquetária entre 10.000/µL e 50.000/µL, aferida em até 24 horas, foram aleatoriamente designados para receber ou não, uma dose de plaquetas profilaticamente. A inserção do cateter foi guiada por ultrassom e realizada por profissional experiente definido como aquele com histórico de inserção de 50 ou mais cateteres.
O objetivo primário do estudo foi avaliar sangramento associado à inserção do cateter grau 2 a 4 em até 24h após o procedimento (sangramento grau 1 definido como o tratado com <20 min de compressão manual, não necessitando de transfusão de hemácias; sangramentos graus 2-4 como todo o resto até a morte). Os objetivos secundários consistiram na avaliação dos seguintes dados: a) hemorragia maior (grau 3 ou 4); b) hemorragia grau 1; c) necessidade de transfusão de plaquetas ou de hemácias em até 24 horas da inserção do cateter; d) níveis de hemoglobina e contagem de plaquetas 1 e 24h após a inserção do cateter; e) reações transfusionais alérgicas ou TRALI (lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão) em até 24h da inserção do cateter; e) duração da internação; f) mortalidade intra-hospitalar.
Os pacientes elegíveis foram aqueles com plaquetopenia (contagem de plaquetas entre 10.000 e 50.000/µL) e indicação de inserção de cateter venoso central. Os critérios de exclusão foram: a) anticoagulação em dose terapêutica; b) histórico de distúrbio hemostático congênito ou adquirido; d) RNI (razão normatizada internacional) ≥ 1.5 (posteriormente ajustado para > 3.0).
Resultados:
Entre fevereiro de 2016 e março de 2022, 393 procedimentos envolvendo 358 pacientes foram incluídos no estudo, sendo 197 no grupo transfusão e 196 no grupo não transfusão. Houve violação do protocolo 20 vezes com exclusão destes procedimentos. As características basais dos 2 grupos foram balanceadas. Sangramento grau 2 a 4 ocorreu em 9/188 (4,8%) dos pacientes transfundidos e em 22/185 (11.9%) dos pacientes não transfundidos com uma diferença de 7.1% no risco absoluto (intervalo de confiança de 90% (CI) – 1.3 a 17.8) e 2.45 (90% CI – 1.27 a 4.70) no risco relativo. Na análise secundária, o risco de sangramento grau 2 a 4 aumentou com a diminuição da contagem plaquetária especialmente naqueles com contagem inferior a 30.000/µL (tabela 1). O grupo inicialmente não transfundido recebeu mais transfusões de plaquetas nas 24h seguintes à inserção do cateter. Nos dois grupos o risco maior de sangramento ocorreu nos pacientes hematológicos em comparação aos internados em centro de tratamento intensivo (CTI) e com o uso de cateteres tunelizados em relação os não tunelizados (tabela 1).
Os autores concluíram que em pacientes com contagem plaquetária entre 10.000/µL e 50.000/µL e indicação de inserção de CVC, a suspensão da transfusão profilática de plaquetas não atingiu a margem anteriormente definida para não inferioridade e acarretou mais episódios de sangramentos relacionadas ao procedimento de inserção do CVC do que a transfusão profilática de plaquetas.
Comentários:
As complicações hemorrágicas após a inserção de um CVC são raras, mas potencialmente fatais. Considera-se como boa prática a inserção dos CVC sob orientação ultrassonográfica devido à redução das taxas gerais de complicações hemorrágicas. Contudo, este recurso ainda não está disponível em muitos hospitais brasileiros.
Sabe-se que a plaquetopenia está associada com o aumento das complicações hemorrágicas. Até a publicação deste estudo,1 a melhor evidência científica disponível era baseada em estudos retrospectivos.2 A revisão sistemática publicada sobre o tema ressalta a falta de estudos clínicos randomizados e não faz nenhuma recomendação sobre o nível plaquetário considerado seguro para a realização deste procedimento.3
Diretrizes sobre transfusão de plaquetas, muito utilizados em hemoterapia, como a da AABB4 (Association for the advancement for blood & biotherapies) e a britânica5 orientam alvo ≥ 20.000 plaquetas/µL para passagem de CVC, por profissional experiente, guiado por ultrassom (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade). Entretanto o alvo de 50.000 plaquetas/µL ainda tem sido utilizado por alguns serviços, especialmente hospitais nos quais os procedimentos são realizados por profissionais em treinamento ou não há ultrassom disponível para esta atividade.
O estudo comentado neste blog trouxe novamente à tona a discussão sobre o valor guia ideal para a inserção de CVC. Os limites estudados pelos autores, de 10.000 e 50.000 plaquetas/µL são muito amplos e englobam um conjunto de pacientes bem heterogêneo. Além disso, o valor guia de 20.000 plaquetas/µL tem sido utilizado por muitos médicos há anos e aparenta ser bastante seguro em determinadas situações clínicas.
Os dados gerados pelo estudo em questão indicam que o maior benefício da transfusão de plaquetas ocorreu nos pacientes com contagens plaquetárias < 30.000 plaquetas/µL. Outros fatores de risco de sangramento aumentado identificados pelo estudo foram os pacientes com doenças hematológicas, a utilização de cateteres mais calibrosos (como os de diálise) e/ou tunelizados (longa permanência).
Diante do exposto nos parece mais adequada uma abordagem personalizada ao paciente, que deve considerar diversos fatores de risco de sangramento em vez de apenas a contagem plaquetária. Certamente em algumas situações o valor guia de 20.000 plaquetas/µL poderá ser utilizado com segurança enquanto em outras será necessária a utilização de valores mais altos, em torno de 50.000 plaquetas/µL.
Até a próxima!
Equipe Erytro.
Bibliografia consultada:
1. van Baarle FLF, van de Weerdt EK, van der Velden WJFM, et al. Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2023 May 25;388(21):1956-1965. DOI: 10.1056/NEJMoa2214322
2. Zeidler K, Arn K, Senn O, et al.Optimal preprocedural platelet transfusion threshold for central venous catheter insertions in patients with thrombocytopenia. Transfusion. 2011 Nov;51(11):2269-76. DOI: 10.1111/j.1537-2995.2011.03147.x
3. Estcourt LJ, Desborough M, Hopewell S, et al. Comparison of different platelet transfusion thresholds prior to insertion of central lines in patients with thrombocytopenia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 2;2015(12):CD011771. DOI: 10.1002/14651858.CD011771.pub2
4. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. AABB. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015 Feb 3;162(3):205-13. DOI: 10.7326/M14-1589
5. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017 Feb;176(3):365-394. DOI: 10.1111/bjh.14423
6. Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia – The Bottom Line acesso em 19/11/2023