As plaquetas são produzidas pelos megacariócitos na medula óssea, caem na circulação sanguínea e permanecem viáveis no sangue periférico por um período de 5 a 7 dias. Possuem a função reguladora da hemostasia primária, uma vez que vasculham o endotélio, reparando-o, prevenindo sangramentos espontâneos e evitando que pequenos traumas causem hemorragias severas.

O valor normal de plaquetas no sangue periférico humano é de 150.000 a 450.000 mm3, porém muitas situações ou doenças fazem com que esse valor caia de forma substancial deixando o paciente sob o risco hemorrágico. Pacientes com doenças hematológicas, na grande maioria das vezes, podem necessitar de transfusão de hemocomponentes, em especial, os que são submetidos a tratamentos quimioterápicos e/ou transplantes de medula óssea. Outras doenças, congênitas ou adquiridas, levam à falência a produção do sangue, limitando a produção de todo tecido hematopoiético. Esses pacientes podem ser submetidos a tratamento intensivo ou apenas paliativo. Há também distúrbios do sistema imune que levam a uma destruição periférica de plaquetas por anticorpos circulantes, levando a uma contagem plaquetária baixa no sangue periférico e elevada na medula óssea.

O diagnóstico da doença de base que levou à plaquetopenia e o estabelecimento de um plano terapêutico para cada condição é essencial para o sucesso do tratamento. A transfusão de plaquetas é um suporte médico indispensável para os cuidados desses pacientes e pode ser indicada para prevenir ou para tratar sangramentos. Para isso, é importante classificar a condição do paciente com plaquetopenia, sendo o escore de sangramento da Organização Mundial de Saúde (OMS) o mais utilizado, tabela 01:

A OMS classifica os sangramentos em 5 graus: a) Grau 0: ausência de sangramento; b) Grau I: sangramento mínimo; c) Grau II: sangramento leve; d) Grau III: sangramento moderado; e) Grau IV: sangramento grave, potencialmente fatal. Indicação clínica demonstrada nas graduações 0 e 1 são consideradas transfusões profiláticas e nos graus 2, 3 e 4 transfusões terapêuticas.

Falamos sobre transfusão de plaquetas nos 3 grupos de pacientes:

1. Transfusão nas trombocitopenias induzidas e reversíveis: transfundir profilaticamente se plaquetas menores que 10.000 mm3 se o paciente não possuir risco adicional de sangramento, como febre. Em condições adversas, febre e uso de anfotericina por exemplo, devemos elevar esse valor para 20.000 mm3 plaquetas. Nos sangramentos classificados com grau 2 deve ter o objetivo de elevar as plaquetas até 30.000 mm 3 , grau 3 a transfusão deve ter o objetivo de elevar as plaquetas até 50.000 mm 3 e no sangramento classificado como grau 4: elevar as plaquetas acima de 100.000 mm 3 . Para realização de procedimentos invasivos, transfusões de plaquetas devem ser administradas para atingir os níveis recomendados tradicionalmente.

2. Transfusões nas trombocitopenias por falência medular: assunto controverso pois alguns autores não indicam transfusão profilática de plaquetas, outros indicam transfusão quando o nível plaquetário é menor que 5.000 mm3, sem febre, sem sinais de sangramento (incluindo sangramento petequial) e sem história prévia de eventos hemorrágicos maiores. Já os mais conservadores mantêm profilaxia primaria de transfusão de plaquetas se plaquetometria menor que 10.000 mm3. Esse gatilho de transfusão muito baixo requer medição regular da contagem de plaquetas e exame físico diário, especialmente em relação aos sinais de sangramento. Este limite individual do paciente com base na observação do curso clínico deve ser levado em consideração, em particular se um paciente já apresentou uma complicação de sangramento grave de grau 3 ou 4 da OMS em uma contagem de plaquetas maiores que 5.000 mm3. Nos sangramentos classificados com grau 2 deve ter o objetivo de elevar as plaquetas até 30.000 mm 3 , grau 3 deve ter o objetivo de elevar as plaquetas até 50.000 mm 3 e no sangramento classificado como grau 4: deve se elevar as plaquetas acima de 100.000 mm 3 . Para realização de procedimentos invasivos, transfusões de plaquetas devem ser administradas para atingir os níveis recomendados tradicionalmente.

3. Transfusão nas trombocitopenias imunes: não realizamos transfusão profilática, realizamos tratamento imunossupressor quando indicado. A transfusão de plaquetas deve ser usada antes de algum procedimento ou cirurgia quando outro tratamento falhou e/ou a intervenção é urgente, como um parto em período expulsivo. No entanto, as contagens plaquetárias usuais podem ser inalcançáveis devido a destruição periférica das plaquetas; fazendo-se necessário uma atuação individual em cada caso. As transfusões de plaquetas terapêuticas são indicadas em sangramentos (grau 2, 3 e 4). Pode-se considerar a coadministração de imunoglobulina intravenosa.

É necessário que a instituição responsável pelo tratamento de pacientes com doenças hematológicas e oncológicas possua agência transfusional com estoque contínuo de plaquetas para a transfusão terapêutica imediata em caso de hemorragia grave, sangramento de grau 3 ou 4 da OMS.

No blog do dia 26/01/21 falamos sobre dose de plaquetas (vale a leitura), mas para a maioria das situações a dose de plaquetas standart é recomendada. Os produtos plaquetários devem ser desleucotizados, se possível coletados por aférese. A irradiação deve ser realizada para os pacientes submetidos a imunossupressão grave, em especial uso de fludarabina, timglobulina, alentuzumab.

Na rotina da hemoterapia é frequente recebermos solicitação de transfusão de plaquetas sem indicação adequada. Devemos abolir transfusões de plaquetas profiláticas desnecessárias, pois há muitos eventos adversos relacionados à transfusão: aloimunização plaquetária, (produção de anticorpos anti-HLA que levam refratariedade plaquetária, prejudicam no resultado de paciente submetido à tratamento hematológico), reação transfusional imediata e infecção por bactérias e vírus. Além de ser um produto humano de validade curta, no Brasil validade de 5 dias, frequentemente indisponível e com custo de produção elevado.

Até a próxima,

Equipe Erytro.

Bibliografia consultada:

1. Holinstat M. Normal platelet function. Cancer Metastasis Rev. 2017;36(2):195-198. doi:10.1007/s10555-017-9677-x.

2. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, Mumford AD, Stanworth SJ, Tinegate H; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017 Feb;176(3):365-394. doi: 10.1111/bjh.14423. Epub 2016 Dec 23. Erratum in: Br J Haematol. 2017 Apr;177(1):157. PMID: 28009056.

3. Höchsmann B, Moicean A, Risitano A, Ljungman P, Schrezenmeier H. Supportive care in severe and very severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplant. 2013 Feb;48(2):168-73. doi: 10.1038/bmt.2012.220. Epub 2012 Dec 3. PMID: 23208312.